ACC 2020 丨LBCT Ⅲ速览！VOYAGER PAD、SPYRAL-HTN-OFF-MED、Caravaggio等

Rivaroxaban Versus Enoxaparin In Nonmajor Orthopedic Surgery

    2020年3月29日，在华盛顿召开的美国心脏病学会与世界心脏病大会（ACC.20/WCC）年度科学会议上提出：与依诺肝素相比，直接口服抗凝药物利伐沙班可显著降低下肢骨科手术后需要制动的患者发生严重静脉血栓栓塞（VTE）的风险。

    最新数据显示，利伐沙班可降低75%的VTE风险，而不增加出血风险。这项国际、双盲、随机、对照试验首次比较了利伐沙班与依诺肝素在预防非主要骨科手术后需要制动患者血栓风险方面的疗效。患者术后制动有助于促进术后恢复，但即使是短期的活动限制也会增加血栓形成的风险，导致深静脉血栓形成（DVT），进而可导致肺栓塞。

    法国巴黎大学高级顾问兼麻醉师纳迪娅·罗森彻博士指出：“对于这些患者，我们必须预防深静脉血栓的发生，因为这可能导致致命性肺栓塞”。“这项研究证明，对于外科术后的患者，每天一次口服抗凝药物可以更有效地预防血栓形成，这是我们治疗方面迈出的一大步。”

    罗森彻博士指出，依诺肝素需要注射，这个操作需要护士来完成，对病人来说非常麻烦。此外，研究中年龄在40岁左右的年轻患者需要回到工作岗位或照顾家庭，口服药物更方便也不会增加并发症。

利伐沙班通过阻断Xa因子的活性发挥作用，它有很强的抗凝作用，所以研究人员说，他们对研究结果中显示的利伐沙班与依诺肝素的出血风险相同感到惊讶。

    虽然目前大多数临床指南建议在有较高静脉血栓风险的主要骨科手术（包括全膝关节和全髋关节置换术）后使用抗凝剂来预防血栓形成，但是对中等风险患者（例如，踝关节手术、韧带修复或膝关节镜检查）的共识较少，美国每年有数百万人接受这种手术，可能都需要预防血栓形成。

罗森彻说：“在欧洲，所有的指南均建议有血栓形成可能的患者都应考虑抗凝，但是对康复过程中仍然需要固定的中等风险的患者群体中还没有达成一致意见。许多数据都提示抗凝对患者 来说是双赢，预防血栓而不会增加大出血风险。”

    这项研究包括来自10个国家的3604名患者，纳入对象为研究者认为术后有中等静脉血栓风险，术后需要制动15天以上的患者。患者被随机分为两组：利伐沙班（口服10mg QD）和依诺肝素（皮下注射0.4ml QD）。本研究为双盲，所有的病人都同时接受注射和片剂，利伐沙班组的人每天口服一片药的同时接受安慰剂注射。总体来说，患者28天时致残率降低，1/3的患者需要制动1到2个月，2/3的患者需要制动2周至1个月。

    主要疗效终点包括：治疗期间和随访一个月内有症状的远端或近端DVT、肺栓塞、与VTE相关的死亡，治疗结束时无症状的近端DVT。其中4/1661的患者（0.24%）发生在利伐沙班组，18/1640(1.1%)发生在依诺肝素组。次要疗效终点包括：大出血、临床相关的非大出血、根据其他研究定义的明显的血小板减少（低血小板计数）、任何原因的死亡。利伐沙班组和依诺肝素组的出血发生率无显著差异（大出血 临床相关的非大出血发生率分别为1.08%和1.04%；大出血发生率分别为0.57%和0.69%）。除一例患者接受肝移植后在研究随访末期死亡外，其他两组均无死亡。

    罗森彻指出：“在低分子肝素组中，超声观察到大量患者有非常危险的近心端无症状DVT，它们会导致肺栓塞，导致较高的死亡率”。“基于本次研究数据，我们期待利伐沙班适应症可适当扩展。”

利伐沙班目前已经被美国食品药品管理局批准用于预防择期膝关节或髋关节置换术后的DVT，预防肺栓塞。在一些国家，利伐沙班在下肢骨科术后的有更广泛的适应症。

这项研究同时在线发表在《新英格兰医学杂志》上。这项试验得到了圣埃蒂安大学中心医院（法国）和拜耳公司的支持。